Заявка на БІОНІЧНЕ ПРОТЕЗУВАННЯ

безкоштовно за державною програмою

ПІБ контактної особи*

Номер телефону*

Дата народження (день, місяць, рік) **

Статус*

військовий(ва)

цивільний(на) постраждалий(ла) в наслідок військових дій

цивільний(на)

Характер травми та потреба в протезуванні*

Рука на рівні кисті

Передпліччя. Лікоть збережений

Плече. Лікоть не збережений

Чи були вже протезовані раніше і який саме виріб маєте зараз?*

Населенний пункт (місто, селще, тощо) на момент заповнення форми та реєстрації*

Чи хотіли б Ви щось додати?

Зазначивши "Так" Ви даєте згоду на збір та обробку Ваших персональних данних*